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国医杂志刊登大小球附属东直门医院余惠平的文章《中医外治法在儿科的临床应用》

发布者:大小球必胜公式资讯网 发布编辑:大小球必胜公式 发布时间:2014-10-13

《国医》杂志20148月刊登大小球附属东直门医院余惠平的文章《中医外治法在儿科的临床应用》,全文如下:

 

中医外治法在儿科的临床应用

文/余惠平(大小球必胜公式东直门医院儿科主医师)

 

小儿疾病的治疗大法与成人基本相同,但由于儿童生理和儿科疾病的特点,在治法选用、给药剂量、给药方法等许多方面与成人不同。药物治疗可分内治法和外治法,内治法是通过口服药物来治疗疾病,外治法是运用除口服给药外的其他途径给药,小儿外治法的应用比成人广泛得多。

 

中医儿科内治法

小儿汤剂的煎服方法一般与成人相同,但小儿服药量需比成人小。汤剂处方用药总量,一般新生儿用成人量的16,婴儿用成人量的1312,幼童用成人量的23或用成人量.学龄儿童用成人量。用药总量的减少,可以通过减少药味和每味药的药量来达到。内治法在中医学辨证论治的基础上以“汗、吐、下、和、温、清、补、消”八法为基本治法。常用内治法有疏风解表法、宣肃肺气法、燥湿化痰法、清热解毒法、通腑泻下法、消食导滞法、活血化瘀法、安神开窍法、祛风熄风法、收敛固涩法、补益健脾法、扶元补肾法、挽阴救阳法等。

 

中医儿科外治法

中医外治法是中医传统疗法之—,外治法是相对于内治法而言,是除了运用口服药物以外治疗疾病的方法。外治法的安全可靠,简便易行备受历代医家的重视,自古就有“良医不废外治”之说,在儿科应用也甚为广泛。中医儿科外治的常用方法有:

雾化吸入疗法——是通过雾化装置,将气雾剂雾化,使患儿吸入呼吸道治疗疾病的方法,雾化装置目前常用超声雾化器、压缩式雾化器。雾化吸入疗法常使用具有清肺化痰、止咳平喘功效的药物,用于哮喘、肺炎喘嗽、咳嗽、感冒、鼻渊等肺系疾病。

    滴药疗法——是将药液或新鲜药汁点滴于耳、鼻、眼等患处治疗疾病的方法。滴药疗法常使用具有清热解毒、消肿散结、活血定痛、明目退翳功效的药物,用于脓耳、耳疔、鼻渊、鼻窒、天行赤眼、乳蛾等五官疾病。例如,黄连西瓜霜眼药水滴眼治天行赤眼、鲜虎耳草捣汁滴耳治脓耳等。

    吹药疗法——是将药物研成粉末,用喷粉器或自制工具(细竹管、纸筒等)将药末吹入孔窍等处治疗疾病的方法。吹药疗法常使用具有清热解毒、凉血消肿、燥湿豁痰、利气通窍、熄风解痉功效的药物,用于鹅口疮、乳蛾喉风、耳疮脓耳、鼻渊鼻窒以及白喉、丹痧、黄疸、惊风、癫痫、昏迷痰壅等病症。例如,红棉散吹耳治慢性脓耳、西瓜霜喷剂喷咽治急喉痹等。

    药袋疗法——是将药物研末装袋,给小儿佩挂或做成枕头、肚兜的外治法。用于佩挂常使用具有辟秽免疫、祛风燥湿功效的药物,如山柰、苍术、冰片、白芷、藁本、甘松等做成香囊,用于增强呼吸道反复感染儿童的免疫力。其中,药枕常使用具有宣肺通窍、疏风散寒、清热祛暑功效的药物,用于鼻渊、感冒、疰夏、暑疖、头痛等疾病。如干绿豆皮、干菊花制成的豆菊药枕治疗疰夏。肚兜常使用具有温脾散寒、理气止痛、消食除胀、止吐止泻功效的药物,用于腹痛、腹泻、腹胀、呕吐、厌食等疾病,如茴香、艾叶、甘松、山柰、肉桂、丁香等制成的暖脐肚兜治疗脾胃虚寒性腹痛腹泻。

    熏洗疗法——是将药物煎成药液,熏蒸、浸泡、洗涤、沐浴患者局部或全身的外治法,用于局部、全身的多种疾病。熏蒸法,即利用煮沸的药液蒸气熏蒸皮肤,常使用具有疏风散寒、解肌清热、发表透疹、辟秽免疫功效的药物,用于麻疹、感冒的治疗及呼吸道感染的预防等,如麻黄、浮萍、芫荽煎煮熏蒸麻疹患儿,可助透疹。浸洗法,即煎煮的药液温度降为温热后,浸泡、洗涤局部,常使用具有疏风通络、舒筋活血、驱寒温阳、祛风止痒功效的药物,用于痹证、痿证、外伤、泄泻、脱肛及多种皮肤病。又常与熏法同用先熏后洗,如石榴

皮、五倍子、明矾煎汤先熏后洗肛门治疗脱肛。药浴法,即以多量药液沐浴全身,常使用具有发汗祛风、解表清热、透疹解毒、活络蠲痹、祛风止痒功效的药物,用于感冒、麻疹、痹证及皮肤病。如苦参、菊花、蛇床子、金银花、白芷、黄柏、地肤子、菖蒲煎汤温浴可治疗全身瘙痒症。

    热熨疗法——是将药物、器械或适用的材料经加热处理后,对机体局部进行熨敷的治疗方法。常使用具有温中驱寒、理气止痛、通阳利尿、温经通络功效的药物,用于腹痛、泄泻、积滞、癃闭、痹证、痿证、哮喘等疾病。例如,用食盐炒热,装入布袋,熨腹部治疗腹痛。

涂敷疗法——是将药物制成药液,或调制成药糊、药泥等剂型,涂抹、湿敷于体表局部或穴位处的治疗方法。涂敷疗法常使用具有清热解毒、温中止泻、活血消肿、止咳平喘、利尿摄尿、燥湿收敛等各种功效的药物,用于发热、痄腮、哮喘、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。例如:白芥子、胡椒、细辛研末,生姜汁调糊,涂敷肺俞穴,治寒喘;鲜蒲公英捣烂如泥,外敷腮肿处,治痄腮等。

    贴敷疗法——是将药物熬制成膏药、油膏,或将药物加赋型剂做成药饼,或用自然薄型药源、人工加工制作得到的药膜,贴敷在施治部位的治疗方法。贴敷疗法常使用具有清热解毒、消痈散结、活血生肌、舒筋通络、化痰平喘、温中健脾、摄涎敛汗等各种功效的药物,用于感冒、哮喘、肺炎、泄泻、腹痛、遗尿、暑疖、湿疹、烧伤等疾病。例如,暖脐膏贴脐治疗寒凝腹痛泄泻;炒白芥子、面粉等份研末,水调,纱布包裹,敷贴于背部第34胸椎处,皮肤发红则去药,用于肺炎喘嗽协助??音吸取。

 

呼吸系统适合进行雾化吸入法

    从治疗学角度看,呼吸系统最适合进行吸入疗法。主要表现为:一是开放性:呼吸系统与消化系统一样,是人体两大开放性系统,不断与外界进行气体交换和物质交换,吸入的药物可直达靶器官。二是吸取性:①肺具有表面积大(2.8亿个左右肺泡,总面积达90m2)有巨大的交换吸取潜力;②肺泡与其周围毛细血管床相距最近(只隔两层上皮细胞,相距O.5lOum,为小肠粘膜微细绒毛至毛细血管距离140180);③循环血量大(通过肺的血量与同时通过肺以外全身的血量相等)等特点,故十分有利于药物的吸取,同时又可迅速遍及全身.还可避免肝脏对大部分药物的首过代谢而发挥局部作用。

    从药理学基础看,吸入疗法应用的气溶胶是以人工方法将固体或液体分割成微粒,并混悬于大气中组成的分散体系,由粒径小、质量轻、表面积大的离子组成,1ml液体可被切割成20亿个直径1um的微粒,其表面积将由6cm2激增至6.3cm2。此微粒具有相对稳定性和惯性,并有巨大自由能,故其粒径因凝聚而可变。形成气溶胶的人工方法有:借氟里昂等抛射剂的热能转换或超声波的声能转换(已少用)及高速气流(压缩空气或氧气)等将液体或固体切割成微粒并分散到大气中而成。

    99mTc标记的Telfon定量吸入剂吸入后,其分布是:口腔80.4%、肺8.8%、喷嘴9.8%、呼出气1.0%。口腔内微粒可进入消化道,并吸取入血循环,经肝脏被大部分灭活。其在呼吸道部分:110um的微粒在肺泡内以布郎运动扩散;在终末气道以上被捕获的药物微粒在局部发挥作用,有的进入支气管静脉或经粘液纤毛运动移至咽部;在小气道或肺泡被捕获者,或被吸入肺静脉,或为吞噬细胞吞噬,或穿过肺泡进入淋巴循环。

    雾化吸入常临床应用的疾病:上呼吸道感染、急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎;支气管哮喘、急性支气管炎、毛细支气管炎;过敏性鼻炎、鼻窦炎;慢性支气管炎。2013年北京儿童医院对门诊750例接受雾化吸入的患儿的诊断信息分析结果显示:患儿中肺炎244例,喘息性支气管炎217例,急性支气管炎151例,咽喉炎77例,呼吸道感染34例,毛细支气管炎12例,支气管哮喘11例,慢性咳嗽4例。不同疾病患儿平均发病年龄不同,所用药物倾向也不同。临床应用举隅——急性化脓性扁桃体炎:鱼金注射液2ml+头孢他啶O.5g+生理盐水6ml,早晚各1次。

    相比其他治疗手段,雾化吸入治疗具有明显的优势,譬如,药物可以直达呼吸道感染部位,局部药物浓度高,药物沉积时间长;起效迅速,5分钟内起效;所用药物剂量小,明显减少药物毒副作用;雾化可同时吸入几种药物,使用方便;无痛苦、治疗时间短、见效快,特别适合治疗儿童呼吸道感染;避免肝脏的首过效应,避免有些药物对胃肠的刺激。常用药物——抗感染西药;雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用,间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率,常用头孢等,每次剂量按全日肌注量的1/412计。平喘解痉药物:如沙丁胺醇、特步他林等;

稀化痰液帮助祛痰药:如盐酸氨溴索等;抗炎、减轻水肿药物:如布地奈德,地塞米松等;中药注射液:如鱼金注射液、炎琥宁等。

    但小儿使用雾化吸入也需要注意一些问题:1,保持雾化室内空气清新,保证适宜的气雾温度,以防冰冷的气雾吸入引起小儿气管痉挛,加重喘息和通气不足,维持室温25左右,湿度50-60%。2,时间以10min为宜,2次/d,间隔46h3,每次6ml左右,以免发生肺水肿。4,少数患者雾化吸入后,不仅未出现支气管舒张,反而诱发支气管痉挛,即所谓“治疗矛盾现象”,其原因可能是药液低渗、气雾温度过低等,注意避免。5.儿童雾化吸入时,雾化所用药液的味道太苦会影响孩子吸入。

 

直肠给药改变传统的给药途径

    《素问·灵兰秘典论》说:“大肠者,传导之官,变化出焉。”通过胃之“泌糟粕,蒸津液”后,再输运给大肠,大肠则吸取津液、使糟粕形成有形之粪便。中医认为,大肠与肺相表里,而“肺朝百脉”,药物经直肠吸取后可通过经脉上输于肺,再由肺将药物运送到五脏六腑、四肢百骸、发挥治疗作用。清代医学家吴师机在《理瀹骈文》中指出:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,医理药理无二。”中药灌肠遵循辨证施治规律,直肠给药虽属外治法范围,却与中药口服具有同等灵活性,可随症加减用药,符合中医辨证论治原则。

    除中医理论论据外,直肠给药也具备一定的西医理论依据:直肠肛管的剖解生理阐明,直肠粘膜血液循环旺盛,吸取能力很强,药物可以通过三条途径进入血液循环:通过直肠上静脉、经门静脉进入肝脏代谢后循环全身;通过直肠中静脉、下静脉及肛管静脉直接进体循环;通过直肠肛管的淋巴系统吸取后,经乳糜池,胸导管进入血液。

    所以,直肠给药在临床使用中彰显优势:①改变了传统的给药途径,拓展了用药空间;②操作简便,无创伤,药源易得,价格低廉,患者易接受;③对昏迷、呕吐和口服药有困难的患者,尤适合此法给药;对结肠等的治疗可发挥药物的直接接触、渗透和吸取作用,从而产生其他疗法不可替代的疗效;④利用肠道黏膜的通透性,某些药物的吸附作用,特别适用于没有透析条件下抢救肾功能衰竭的病人。临床应用疾病有外感高热、腹泻、病毒性肺炎、支气管炎及哮喘和急性肾功能衰竭。

    但毋庸置疑,儿童直肠给药的需要具备一定的技术要点:

    儿童直肠给药前20-30分钟需排便,以增加药物与直肠粘膜的接触面积。给药时要哄逗孩子,不要强行给药,以免患儿给药后随即排泄。

    给药后的体位变化尽量遵循膝胸一右侧一左侧一平卧的顺序,以重力作用对抗肠蠕动对药液的推进增加保留时间。

    药液温度3540,温度过高可以导致直肠粘膜灼伤。临床可根据病因寒热不同,选择不同灌肠药物的温度,一般寒证灌肠温度为4042,热证的灌肠温度为3738

    儿童直肠给药的容量用量依据各年龄段儿童的直肠容积制定:

    新生儿————2岁:    4m1---6ml

    3  ————5岁:     5mi---lOml

    6  ————9岁:     9ml---20ml

    10岁 ————14岁:    20ml----30mi

    儿童用药剂量依据小儿用药剂量计算为准。

    给药管插入的深度:小儿直肠给药管管体的头部为子弹头形状。

    新生儿一2    4-5cm

    3岁一5      5-8cm

    6岁一9      8-12cm

    10岁一14    12-15cm

    同时,有文献报道制剂的分子量大小、酸碱度、药温、渗透压对药物的吸取亦有很大影响。因为肠上皮细胞膜的通透性和静脉毛细血管间隙是药物分子进入人体的“门户”,故选择药物时必须考虑其分子量的大小。一般来讲其活性成分为生物碱、蒽醌、黄酮及其他苷类物质的药,如解表药、化湿药、清热解毒药等,分子量小、易被直肠吸取。正常情况下直肠不能吸取脂肪、淀粉、蛋白质、多糖类大分子物质,如生地黄、何首乌、阿肢等,故不宜选用该类药物制备灌肠剂,避免造成药物浪费及延误病情。

    此外.人体正常肠道黏膜pH值在8.38.4,呈碱性。若药液pH值偏酸,易引起肠痉挛、腹痛等症。建议用药液前将pH值调到7.4以上更好。但临床在使用乌梅、石榴皮等酸敛药物灌肠治疗小儿腹泻已取得良好疗效,未见有不良反应的报道。这可能与不同疾病肠道的酸碱度发生变化有关,有待进一步研究。

    其三,药液与血浆渗透压决定药物有效成分是否能进入体内,若血浆渗透压高于药液渗透压,肠道可吸取大量水分,药物易吸取;反之则药物不易吸取。

    最后,直肠给药还要注意发生意外后的处理:①直肠给药致穿孔,马上请外科手术修补;②直肠给药致少量出血,马上用云南白药O.5g,生理盐水5ml,进行直肠给药。③过敏的抢救:脱离过敏原方法:一是生理盐水清洁灌肠。二是肥皂水+果导灌肠,并迅速采集生命体征,建立静脉通道,抗过敏治疗。

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